联系我们
强迫症案例
一例强迫症的认知疗法个案研究
来源：广州白云心理医院
浏览量：273 发布时间：2021-08-23
男，15岁。某校初三学生，家住学校附近，家庭条件一般，父母为职员，本人身体健康，无既往精神病史及家族精神病遗传史，学习努力，成绩优秀（全年级近500人，初三第一次模拟考试成绩50名左右）。
该学生来访时愁眉紧缩，尤其那眼神，焦虑凝重，仿佛有重重心事，与年龄极不相称。在交谈中举止礼貌有分寸，言谈思路清晰，智力正常，无不可思议之异常举动。
二、主诉和个人陈述：
在小学三年级，有一次到亲戚家去玩，看了表哥的一本讲述鬼学校故事的书，当时就感到十分害怕。到了晚上，由于自己独自住一个房间，书中的那些可怕的情节又出现在自己的脑海中，强烈地感到恐惧，吓得半宿没睡着。
第二天上学时，他回想起那些可怕的情节还是感到心有余悸。下课的时候他偶然与同学碰撞，猛然间想到鬼故事书中的一个情节，有个学生被那个鬼学校的校长撞了一下（那个校长就是个鬼魂），结果就发生了灵魂交换，校长的鬼魂依附到那个学生身上，由此引发了一系列可怕的鬼魂缠身的事情。他担心刚才和同学发生了碰撞，会不会自己的灵魂也被换走，而其他同学的灵魂跑到自己身上，越想越害怕。这时候他灵机一动想到，如果再碰一下那个撞自己的同学，交换的灵魂不就又换回来了吗，于是找到那个同学趁他不注意，装作不经意间碰他一下，结果自己感觉心里踏实了，不再感到担心。
但是问题也由此而来，作为一个学生平日经常会与同学们发生无意识的碰撞，每次自己都会再去碰他们一次，而且还不能让他们发现，这样做很累。但是不去碰，心里还是很担心交换灵魂的事情。虽然随着年龄的增长，自己理智上越来越清楚这样做很可笑，不该再去碰别人，但是心中好像总有强烈的冲动，促使自己去这样做，内心冲突激烈，情绪经常焦躁烦闷。
更让他苦恼的是，在不断克制自己的过程中，上述问题没有解决，反而开始出现新的，更严重的情况。他发现自己形成了一个习惯，每次自己脑子里出现人的影像的时候，都要有意识地把这个影像从自己的脑子里清除一遍，就像是擦黑板一样，自己也不明白为什么要这样做，但是只有这样去做才会感觉心里踏实。头脑中只出现一个人的影像还比较简单，如果想到好几个人，甚至一群人，不仅要清除，而且要按照一定顺序清除，如果一不小心顺序出现错误，就要重头再来，很是麻烦。他说让他苦恼的是老师正在上课讲题的时候出现这种情况，自己就会根本没有心思听老师讲下去，思路被打断，必须先清除那些影像，才会安心听讲，上课听讲的情绪也被搞得一团糟。一想到现在初三备考时间这么紧张，大家都在努力学习，而自己却把宝贵的时间用在这种无聊的事情上，心中很烦躁。
这几年因为这些问题自己痛苦不已，小学六年级的时候曾经因为上火着急而住院一个月。自己也清楚那些举动和想法是不必要的，可是越想克服越克服不了，每天都在痛苦中度过。时常怀疑自己是不是得了精神病，恨自己不争气，意志力太差，有时候烦躁得自己痛打自己。
三、观察：
四、评估与诊断：
根据来访学生的情况选用相关心理测量工具：SCL-90，EPQ。
测评结果：SCL-90强迫3.5，焦虑2.4。
EPQ测试结果
各因子得分情况
内外向因子66.16541
神经质因子74.225
精神质因子50.80275
掩饰性因子36.22009
结果评价内外向因子明显的外向性格。
神经质因子情绪非常不稳定。
精神质因子精神质特征为中间型。
掩饰性因子掩饰程度较低。
气质类型：典型的胆汁质，明显外向，情绪非常不稳定。
五、诊断：
对照正常与异常心理活动的"三原则"，同时考虑到该学生主动寻求帮助，对自己的症状有自知力，不论是强迫观念或强迫行为，该学生都知道这是由自己思想所产生或支配的，并不是别人的或外来的某种力量所支配，这就有别于某些精神病强制性思维与动作，顾排除精神疾病。
该学生在小学三年级时看到鬼故事书，由于当时的认知水平有限，心理承受力较低，引发了惊恐的感觉，初始反应比较强烈，而且持续时间长达几年，反应内容不断泛化，痛苦持久，但医院检查没有器质性病变，符合"持久的心理冲突并感到痛苦，但无器质性病变的根据"这一神经症的诊断标准。
此外，病人对各种强迫症状均明知不对或不必要，故常想控制，但终因控制后内心非常不适而无法摆脱，后只好屈从，继续去思考、去做。明知强迫观念、强迫行为是不必要的，却无法摆脱，由此引起焦虑不安和痛苦的现象是非常典型的强迫症状。结合其SCL-90测评结果，推断其是以强迫观念强迫行为为主的强迫性神经症，伴有焦虑。
六、咨询目标的制定：
经过双方共同协商，把咨询目标定为有效减少强迫思维与强迫行为的频率，降低焦虑感，减轻其对正常学习生活的影响。由于该学生正处于初三临考的关键时期，时间有限，而且强迫症的治愈有一定难度，所以制定的低可以接受的目标是保持现状，阻止强迫思维与强迫行为进一步加剧，降低焦虑感。
七、咨询方案的制定：
强迫症的主要问题在于两大方面：首先是初的担心与恐惧，这是引起强迫行为与强迫观念的主导因素。虽然随着年龄的增长，对初起因的想法从理智上可以认清其夸张虚假，但是那些不合理的担心由于长期存在已进入潜意识，成为不必经过检验的约定俗成的坚守信念，所以内心对此的恐惧与担心一直存在，这些东西必须改变，必须被彻底消除，否则它就会继续隐藏在深处给强迫观念及行为的出现提供源源不断的动力，就像是草根，不把它们割除，还会源源不断地长出新的杂草。
其次，要在改变已经养成自动化的习惯方面下功夫。即使消除了错误认知，但是消除长期养成的旧习惯需要有效的改变技巧。
根据该学生的实际情况，首先采用森田疗法使其认清、接受现实，顺其自然，采用理性情绪疗法改变其不良认知，采用行为疗法的相关技术，改变旧习惯，建立新习惯。由于其时间有限，约定咨询时间为每间周的周三中午（利用学校的午睡时间，12：30-1：20），次数为4次。
八、咨询过程：
首先改变其对自己目前症状的认识，介绍森田疗法顺其自然的思想。他认为自己现在很烦躁的主要原因是强迫思维，强迫动作。而我向他指出，其实我们每天都会去做很多固定的动作和思维，但是却并不觉得烦躁，你之所以感觉烦躁的主要原因是你觉得自己这样做不正常想要摆脱，而又摆脱不了，这种思维中的矛盾斗争才是让你感到极其烦躁的主要原因，如果你不去争斗，那么烦恼就会减轻很多。
让其认识到目前这种状况即使没有改变，情况也不会糟到哪里去。提醒其注意，虽然自己一直存在这些令人烦恼的事情，但是对自己学习的影响并不像自己想象的那样严重，比如他在这种情况下，这次的第一次模拟考试成绩全年级50名左右，而全年级学生500多名，以目前的成绩，他考入重点中学的理想是可以实现的。即使我们的谈话无效，大不了就像现在这个样子，而现在这个样子是可以接受的，事情坏也坏不到哪里去。他对此表示认可。
改变其对灵魂交换的不良认知。以下是一段咨询对话。
咨：你对交换灵魂是怎么看的？
求：现在想起来这种事情好像不太可能发生。
（请注意，他没有说绝不可能，而只是说不太可能，这可能是掩藏在潜意识中的担心，恰恰是这种担心提供了强迫思维、强迫行为源源不断的动力）
咨：好像不太可能发生？
求：就是可能性不大，但是世界这么大，什么奇怪的事情没有啊，所以这种事情也不是绝对不可能发生，有些事情也许我们还不知道，所以还不是绝对100%地相信没有鬼魂这件事情。
咨：小学三年级的时候，你觉得发生灵魂交换的可能性有多大？百分比？体会一下当时的感觉。
求：大约50-60%吧。
咨：现在呢？
求：10%。
咨：你知不知道10%意味着什么？那将意味着每一百个人中大约可能有10个左右的发生概率。
求：……。（没有说话，思索中）
咨：事实是检验真理的唯一标准。请问在你的身边，我们学校的同学中有多少发生过灵魂交换事件？你知道几例？
求：没有（很肯定地说）。
咨：我们学校有大约1500人，假设每天一个学生碰撞三次（这个次数已经很少了，他表示同意），每年是1000次吧，到初二大约7年，7年x1000次x1500人等于10500000（我拿笔和他一起在纸上计算着）。
也就是说仅仅在我们学校，碰撞这种事情已经在你身边至少发生了1000多万次，而交换灵魂的事情一次也没发生过。想一想，全大连市，全国有多少中学生，而我们从未听说发生过这种事情。即使这种事情会发生，这种事情发生的概率也只会是几亿甚至几百亿分之一，而你却说是10%，你把这种事情发生的可能性放大了至少上万倍。一只苍蝇我们不会感到有什么可怕的，但是你想一想，如果把一只苍蝇放大1万倍，就像是一只猪那么大的苍蝇，你会有什么感觉，是不是很害怕？
求：确实挺可笑的。（微笑，很轻松的样子）
我故意起身拍了一下他的手臂。
咨：根据你的理论，我现在碰了你，我们可能交换了灵魂，也就是你变成了我，我变成了你，请问，我妈妈叫什么名字，我上个礼拜天干什么了？
求（笑着回答）：不知道，我不可能知道啊，呵呵。
然后我故意拍了他好多次，让他计算到底是换没换回来。
咨：有没有种感觉，自己的那些做法其实一点用也没有。
求：对。
咨：你小时候有鬼魂的想法那一点也不奇怪，毕竟那时候自己还小，很多事情不太清楚。但是你现在已经长大了
该学生来访时愁眉紧缩，尤其那眼神，焦虑凝重，仿佛有重重心事，与年龄极不相称。在交谈中举止礼貌有分寸，言谈思路清晰，智力正常，无不可思议之异常举动。
二、主诉和个人陈述：
在小学三年级，有一次到亲戚家去玩，看了表哥的一本讲述鬼学校故事的书，当时就感到十分害怕。到了晚上，由于自己独自住一个房间，书中的那些可怕的情节又出现在自己的脑海中，强烈地感到恐惧，吓得半宿没睡着。
第二天上学时，他回想起那些可怕的情节还是感到心有余悸。下课的时候他偶然与同学碰撞，猛然间想到鬼故事书中的一个情节，有个学生被那个鬼学校的校长撞了一下（那个校长就是个鬼魂），结果就发生了灵魂交换，校长的鬼魂依附到那个学生身上，由此引发了一系列可怕的鬼魂缠身的事情。他担心刚才和同学发生了碰撞，会不会自己的灵魂也被换走，而其他同学的灵魂跑到自己身上，越想越害怕。这时候他灵机一动想到，如果再碰一下那个撞自己的同学，交换的灵魂不就又换回来了吗，于是找到那个同学趁他不注意，装作不经意间碰他一下，结果自己感觉心里踏实了，不再感到担心。
但是问题也由此而来，作为一个学生平日经常会与同学们发生无意识的碰撞，每次自己都会再去碰他们一次，而且还不能让他们发现，这样做很累。但是不去碰，心里还是很担心交换灵魂的事情。虽然随着年龄的增长，自己理智上越来越清楚这样做很可笑，不该再去碰别人，但是心中好像总有强烈的冲动，促使自己去这样做，内心冲突激烈，情绪经常焦躁烦闷。
更让他苦恼的是，在不断克制自己的过程中，上述问题没有解决，反而开始出现新的，更严重的情况。他发现自己形成了一个习惯，每次自己脑子里出现人的影像的时候，都要有意识地把这个影像从自己的脑子里清除一遍，就像是擦黑板一样，自己也不明白为什么要这样做，但是只有这样去做才会感觉心里踏实。头脑中只出现一个人的影像还比较简单，如果想到好几个人，甚至一群人，不仅要清除，而且要按照一定顺序清除，如果一不小心顺序出现错误，就要重头再来，很是麻烦。他说让他苦恼的是老师正在上课讲题的时候出现这种情况，自己就会根本没有心思听老师讲下去，思路被打断，必须先清除那些影像，才会安心听讲，上课听讲的情绪也被搞得一团糟。一想到现在初三备考时间这么紧张，大家都在努力学习，而自己却把宝贵的时间用在这种无聊的事情上，心中很烦躁。
这几年因为这些问题自己痛苦不已，小学六年级的时候曾经因为上火着急而住院一个月。自己也清楚那些举动和想法是不必要的，可是越想克服越克服不了，每天都在痛苦中度过。时常怀疑自己是不是得了精神病，恨自己不争气，意志力太差，有时候烦躁得自己痛打自己。
三、观察：
四、评估与诊断：
根据来访学生的情况选用相关心理测量工具：SCL-90，EPQ。
测评结果：SCL-90强迫3.5，焦虑2.4。
EPQ测试结果
各因子得分情况
内外向因子66.16541
神经质因子74.225
精神质因子50.80275
掩饰性因子36.22009
结果评价内外向因子明显的外向性格。
神经质因子情绪非常不稳定。
精神质因子精神质特征为中间型。
掩饰性因子掩饰程度较低。
气质类型：典型的胆汁质，明显外向，情绪非常不稳定。
五、诊断：
对照正常与异常心理活动的"三原则"，同时考虑到该学生主动寻求帮助，对自己的症状有自知力，不论是强迫观念或强迫行为，该学生都知道这是由自己思想所产生或支配的，并不是别人的或外来的某种力量所支配，这就有别于某些精神病强制性思维与动作，顾排除精神疾病。
该学生在小学三年级时看到鬼故事书，由于当时的认知水平有限，心理承受力较低，引发了惊恐的感觉，初始反应比较强烈，而且持续时间长达几年，反应内容不断泛化，痛苦持久，但医院检查没有器质性病变，符合"持久的心理冲突并感到痛苦，但无器质性病变的根据"这一神经症的诊断标准。
此外，病人对各种强迫症状均明知不对或不必要，故常想控制，但终因控制后内心非常不适而无法摆脱，后只好屈从，继续去思考、去做。明知强迫观念、强迫行为是不必要的，却无法摆脱，由此引起焦虑不安和痛苦的现象是非常典型的强迫症状。结合其SCL-90测评结果，推断其是以强迫观念强迫行为为主的强迫性神经症，伴有焦虑。
六、咨询目标的制定：
经过双方共同协商，把咨询目标定为有效减少强迫思维与强迫行为的频率，降低焦虑感，减轻其对正常学习生活的影响。由于该学生正处于初三临考的关键时期，时间有限，而且强迫症的治愈有一定难度，所以制定的低可以接受的目标是保持现状，阻止强迫思维与强迫行为进一步加剧，降低焦虑感。
七、咨询方案的制定：
强迫症的主要问题在于两大方面：首先是初的担心与恐惧，这是引起强迫行为与强迫观念的主导因素。虽然随着年龄的增长，对初起因的想法从理智上可以认清其夸张虚假，但是那些不合理的担心由于长期存在已进入潜意识，成为不必经过检验的约定俗成的坚守信念，所以内心对此的恐惧与担心一直存在，这些东西必须改变，必须被彻底消除，否则它就会继续隐藏在深处给强迫观念及行为的出现提供源源不断的动力，就像是草根，不把它们割除，还会源源不断地长出新的杂草。
其次，要在改变已经养成自动化的习惯方面下功夫。即使消除了错误认知，但是消除长期养成的旧习惯需要有效的改变技巧。
根据该学生的实际情况，首先采用森田疗法使其认清、接受现实，顺其自然，采用理性情绪疗法改变其不良认知，采用行为疗法的相关技术，改变旧习惯，建立新习惯。由于其时间有限，约定咨询时间为每间周的周三中午（利用学校的午睡时间，12：30-1：20），次数为4次。
八、咨询过程：
首先改变其对自己目前症状的认识，介绍森田疗法顺其自然的思想。他认为自己现在很烦躁的主要原因是强迫思维，强迫动作。而我向他指出，其实我们每天都会去做很多固定的动作和思维，但是却并不觉得烦躁，你之所以感觉烦躁的主要原因是你觉得自己这样做不正常想要摆脱，而又摆脱不了，这种思维中的矛盾斗争才是让你感到极其烦躁的主要原因，如果你不去争斗，那么烦恼就会减轻很多。
让其认识到目前这种状况即使没有改变，情况也不会糟到哪里去。提醒其注意，虽然自己一直存在这些令人烦恼的事情，但是对自己学习的影响并不像自己想象的那样严重，比如他在这种情况下，这次的第一次模拟考试成绩全年级50名左右，而全年级学生500多名，以目前的成绩，他考入重点中学的理想是可以实现的。即使我们的谈话无效，大不了就像现在这个样子，而现在这个样子是可以接受的，事情坏也坏不到哪里去。他对此表示认可。
改变其对灵魂交换的不良认知。以下是一段咨询对话。
咨：你对交换灵魂是怎么看的？
求：现在想起来这种事情好像不太可能发生。
（请注意，他没有说绝不可能，而只是说不太可能，这可能是掩藏在潜意识中的担心，恰恰是这种担心提供了强迫思维、强迫行为源源不断的动力）
咨：好像不太可能发生？
求：就是可能性不大，但是世界这么大，什么奇怪的事情没有啊，所以这种事情也不是绝对不可能发生，有些事情也许我们还不知道，所以还不是绝对100%地相信没有鬼魂这件事情。
咨：小学三年级的时候，你觉得发生灵魂交换的可能性有多大？百分比？体会一下当时的感觉。
求：大约50-60%吧。
咨：现在呢？
求：10%。
咨：你知不知道10%意味着什么？那将意味着每一百个人中大约可能有10个左右的发生概率。
求：……。（没有说话，思索中）
咨：事实是检验真理的唯一标准。请问在你的身边，我们学校的同学中有多少发生过灵魂交换事件？你知道几例？
求：没有（很肯定地说）。
咨：我们学校有大约1500人，假设每天一个学生碰撞三次（这个次数已经很少了，他表示同意），每年是1000次吧，到初二大约7年，7年x1000次x1500人等于10500000（我拿笔和他一起在纸上计算着）。
也就是说仅仅在我们学校，碰撞这种事情已经在你身边至少发生了1000多万次，而交换灵魂的事情一次也没发生过。想一想，全大连市，全国有多少中学生，而我们从未听说发生过这种事情。即使这种事情会发生，这种事情发生的概率也只会是几亿甚至几百亿分之一，而你却说是10%，你把这种事情发生的可能性放大了至少上万倍。一只苍蝇我们不会感到有什么可怕的，但是你想一想，如果把一只苍蝇放大1万倍，就像是一只猪那么大的苍蝇，你会有什么感觉，是不是很害怕？
求：确实挺可笑的。（微笑，很轻松的样子）
我故意起身拍了一下他的手臂。
咨：根据你的理论，我现在碰了你，我们可能交换了灵魂，也就是你变成了我，我变成了你，请问，我妈妈叫什么名字，我上个礼拜天干什么了？
求（笑着回答）：不知道，我不可能知道啊，呵呵。
然后我故意拍了他好多次，让他计算到底是换没换回来。
咨：有没有种感觉，自己的那些做法其实一点用也没有。
求：对。
咨：你小时候有鬼魂的想法那一点也不奇怪，毕竟那时候自己还小，很多事情不太清楚。但是你现在已经长大了